Miksi soteuudistus on niin vaikea ja miksi se on niin tärkeä? Vaikea se on siksi, että ihmiset eivät ole koneita eikä yhteiskunta ole yritys. Ihmisten erilaiset hoivatarpeet kovin erilaisissa elämäntilanteissa ja erilaisilla alueilla, niin kaupungeissa kuin maaseudulla, tulee ottaa huomioon. Ja yhteiskunnan on mietittävä muitakin arvoja kuin taloutta ja voiton tekemistä – kansanterveys, terveyserojen kaventaminen, ennaltaehkäisy ja yhdenvertaiset palvelut ovat yhteiskunnan kokonaisedun kannalta ensin listalla, ei markkinoiden pärjääminen hoivabisneksessä.

Emme halua viivästyttää soteuudistuksen kokonaisuutta missään nimessä, vaan haluamme, että Suomessa kaikilla on mahdollisimman hyvät palvelut. Maan hallituksen nyt esittämään sotemalliin sisältyy suuria riskejä, aukkoja ja jopa kaaoksen elementtejä ja meistä nyt on käännettävä jokainen kivi, jotta voimme rakentaa kaikille suomalaisille hyvän mallin. Kiireen nimissä ei voi tehdä sellaisia ratkaisuja, että koko järjestelmä tuhoutuu tulevaisuudessa. Ei lainsäädäntöä voi tehdä hollitupamaisella meiningillä ”hutkitaan ensin ja tutkitaan sitten” – kyseessä on kuitenkin ihmisten henki ja elämä.

Mistä asiantuntijat ja moni meistä asiaan kunnolla perehtyneistä kansanedustajista sitten on huolissaan? Aika monesta asiasta. Yksi huolista liittyy siihen, että hallituksen esittämässä mallissa tulevien sote-keskuksen kannattaa valikoida asiakkaikseen henkilöitä, joille määritelty korvaussumma (ns. kapitaatiokorvaus) on suurempi kuin näistä asiakkaista koituvat kustannukset. Samalla sen kannattaa välttää asiakkaita, joiden korvaus on syntyviä kustannuksia pienempi. Toisin sanoen sote-keskuksen kannattaa pitää asiakkainaan ihmiset, jotka tarvitsevat vain vähän hoitoa korvaukseen nähden. Paljon hoitoa tarvitsevista kannattaa hankkiutua eroon. Tämä kannustaa siis siihen, että terveet ja vähän kustannuksia aiheuttavat potilaat kannattaa pitää tyytyväisinä ja hoitaa hyvin. Runsaasti palveluja tarvitsevat ja siten suurempia kustannuksia tuottavat potilaat kannattaa sen sijaan puhtaan taloudellisen intressin näkökulmasta hoitaa huonosti siinä toivossa, että he vaihtavat sote-keskusta.

Ruotsin kokemus on osoittanut, että palvelun tuottajien vapaaseen markkinoille tuloon perustuva valinnanvapausmalli johtaa palvelujen saatavuuden paranemiseen varsinkin alueilla, joilla asuu hyvinvoivaa väestöä, kun huonommilla alueilla saatavuus ei parane tai jopa huononee. Heikosti kannattaville alueille (joko maantieteellisesti tai sosioekonomisesti) ei ole odotettavissa paljoa kilpailua. Tämä myötävaikuttaa yli- ja alihoidon ongelmaan: palvelut ovat paremmin saatavilla siellä, missä ihmiset ovat terveitä ja maksukykyisiä. Huonommin siellä, missä ihmiset ovat sairaita ja vähemmän maksukykyisiä.

Toinen huoli liittyy siihen, että tällä hetkellä työterveyshuollon piirissä olevia ihmisiä aletaan hyödyntää voitontavoittelussa. Jos sote-keskuksen asiakas saa sairaanhoitoa työterveyshuollon kautta, hänen tarpeensa sote-keskuksen palveluille voi olla vähäinen. Jos tätä ei ole kapitaatiorahoituksessa huomioitu (ts. työterveyshuollon kautta sairaanhoitoa saavien ihmisten korvaukset eivät ole huomattavasti muita alempia), kapitaatiorahoitus on heidän osaltaan liian suurta. Se tarkoittaa suurempia kustannuksia ja sitä, että sote-keskuksen kannattaa haalia työterveyshuollon sairaanhoidon piirissä olevia ihmisiä listoilleen. Julkinen valta maksaa tällöin näiden asiakkaiden hoidosta kahdesti: sekä sote-keskukselle että työterveyshuollolle.

Ongelman ratkaiseminen on vaikeaa, koska viranomaisten käytössä ei ole olemassa rekisteriä työterveyshuollon asiakkaista. Siksi työterveyshuoltoa on nykyisellään vaikea tai mahdoton huomioida kapitaatiomallissa asianmukaisella tavalla, mikä lisää järjestelmän kustannuksia. Työterveyshuollon asiakkaiden valikointi on yrityksille vieläpä helppoa, koska niillä on omasta takaa työterveyshuoltopotilaiden tiedot valmiiksi olemassa ja markkinointia on siten helppo kohdentaa toivottuihin asiakkaisiin.

Kolmas näkökulma liittyy markkinoiden keskittymiseen ja siihen, että pienten, kotimaisten ja veronsa Suomeen maksavien toimijoiden voi olla vaikea pärjätä käynnistyvässä kilpailussa. Uudistuksessa ei ole mitään, mikä takaisi monipuolisen palvelutarjonnan syntymisen. Sote-keskuksille esitetty palveluvalikoima on varsin laaja. Samoin on niiden toiminnalle asetetut muut velvoitteet. Toimiakseen tällainen keskus edellyttää kohtuullisen suurta asiakaspohjaa. Suomen terveyspalvelumarkkinat ovat jo nyt varsin keskittyneet, ja valittu malli ei vie ainakaan toiseen suuntaan. Lisäksi näin massiivisessa markkinoiden avaamisessa on etulyöntiasema markkinoilla jo toimivilla suurilla yrityksillä. Se etulyöntiasema on sitä vahvempi, mitä nopeammin markkinat avataan. Kun tuottajia syntyy väistämättä vähän, myös kilpailun edes teoreettiset hyödyt jäävät pienemmiksi. Kilpailun teoreettiset hyödyt perustuvat juuri siihen, että yrityksiä olisi riittävästi. Nyt näin ei ole käymässä.

Myös alueellisesti hallituksen valitsema malli johtaa epätasa-arvoiseen kehitykseen; syrjäseudut kun eivät ole kenellekään hyvä markkina. Toimivan sote-keskuksen edellyttämä laaja asiakaspohja tarkoittaa väistämättä sitä, että haja-asutusalueille tarjontaa syntyy vähän tai ei lainkaan. Aito valinnanvapaus syntyy vain, jos palvelun tarjoajia on useita lähellä kotia tai työpaikkaa. Valitussa mallissa tällaisia tilanteita syntyy harvoin, lähinnä suuriin ja keskisuuriin kaupunkeihin ja niissäkin palvelutarjonta tulee todennäköisesti keskittymään valmiiksi paremmin voiville alueille.

Veronmaksajien kannalta hallituksen malli on myös taloudellisesti riskaabeli. Uudistuksen tavoitteena on hillitä sote-menojen kasvua 3 miljardilla vuoteen 2029 mennessä.
Hallitus ei pysty osoittamaan esityksissään niitä mekanismeja, joilla säästöihin päästäisiin (koska se on mahdotonta valitulla mallilla). Talouspolitiikan arviointineuvosto kiinnitti lisäksi huomiota siihen, kuinka nimenomaan 3 miljardin tavoitetta ei ole perusteltu mitenkään. Se on hallitusohjelmassa, mutta siitä tai myöhemmästä valmistelusta ei selviä, miksi on päädytty juuri 3 miljardiin.

Säästötavoite on mittava. Kustannusten kasvun hillintä 3 miljardilla tarkoittaa n. 13 prosentin säästöä sote-kustannuksista vuonna 2029 suhteessa perusennusteen mukaisiin menoihin. 3 miljardin säästötavoitteen toteutuminen on monen eri asiantuntijatahon laskelmien mukaan epätodennäköistä. Esim. Valtiontalouden tarkastusvirasto totesi tämän suoraan finanssipolitiikan valvonnan raportissa 2017.Valinnanvapausmallin taloudelliset kannusteet lisäävät kustannuspaineita. Varsinkin alkuvaiheessa sote-keskusmarkkinoille syntynee ylikapasiteettia, kun yksityiset toimijat tulevat vapaasti markkinoille ennen kuin maakunnat ehtivät sopeuttaa omaa toimintaansa alaspäin hallitusti. Tämä lisää kustannuksia siirtymävaiheessa.

Suomen sote-menot eivät ole kansainvälisesti verrattuna korkeita. Se lisää säästöjen toteuttamisen haasteellisuutta. Missään relevantissa vertailumaassa ei ole keksitty oleellisesti kustannustehokkaampaakaan järjestelmää. Eli vaikka jo nyt tuotamme sosiaali- ja terveyspalvelut tehokkaammin ja halvemmalla kuin OECD-maat keskimäärin, puhumattakaan muista Pohjoismaista, haaveilee hallitus, että ne jatkossa tehdään entistäkin halvemmalla. Uskokoon ken uskoo, mihinkään laskelmiin säästöluku ei perustu.

SDP:n lähtökohta maakuntauudistukseen on toteuttaa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus ensin. Maakuntasoteuudistuksessa hallitus haluaa myllätä paitsi sosiaali- ja terveydenhuollon, myös muun aluehallinnon, työvoimapalvelut, lupahallinnon ja niin edelleen. Mielestämme olisi järkevää, että valtionhallinnon uudistus ja maakuntien muut tehtävät pitäisi käsitellä omana kokonaisuutenaan uudistuksen myöhemmässä vaiheessa. Nyt synnytetään täysin uusi hallinnon taso, jolle kootaan erilaisia vaikeasti yhteen sovitettavia hallintokulttuureja ja päätösmekanismeja. Maakuntahallintoon kootaan tehtäviä kunnilta, nykyisiltä maakunnilta ja valtiolta.

Perustettavan lupa- ja valvontaviraston tehtävät ovat yhteiskunnallisesti erittäin merkittäviä kansalaisten perusoikeuksien ja oikeusturvan toteutumisen kannalta. Siksi uudistus tulee toteuttaa niin, etteivät nämä missään vaiheessa vaarannu.

Henkilöstön jaksamisesta ja työehdoista on pidettävä huolta uudistuksen toimeenpanossa. Henkilöstön kannalta on olennaista toimeenpanna vain hyvin ja perinpohjaisesti valmisteltuja uudistuksia. Päätösten korjaaminen ja muuttaminen myöhemmin rasittavat henkilöstöä kohtuuttomasti.

Vielä lopuksi: soteuudistuksesta on keskusteltu niin kauan ja niin värikkäästi, että voisi kuvitella Suomen olevan sosiaali- ja terveydenhuollon kehitysmaa. Näin ei kuitenkaan ole. Olemme maailman kansakuntien kärkikastia monella tavalla, esimerkiksi syöpähoidoissa ja kuolleisuuden vähentämisessä olemme kärkikolmikossa.

Kaikkein tärkeintä on nyt huolehtia siitä, ettemme riko sellaista mikä toimii ja keskitymme voimamme ja resurssimme korjaamaan sellaista mikä ei tällä hetkellä toimi. Ettei mene lapsi pesuveden mukana.